La prééclampsie aux Urgences

En vue de la préparation a un cours mMOET, référence incontournable pour la prise en charge de la femme enceinte en médecine d’urgence (et que je recommande vivement!), je me suis replongé sur le thème de la prééclampsie, et sa prise en charge. Me préparant à rédiger une courte synthèse, j’ai reçu par le pur fruit du hasard le cours d’un collègue sur ce sujet. Le Dr Christopher Richard nous présente donc ce jour un rappel de la prise en charge de la prééclampsie aux Urgences. Viva gravida!

Définitions (d’après l’International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy ISSHP)

Les éléments en gras nécessitent un traitement urgent et un monitoring continu.

HypertensionTA > 140/90mmHg à 2 reprises2
Hypertension chronique avec grossesseGrossesse survenant chez une femme avec HTA préexistante
HTA gestationnelle (HTAg)HTA persistante de novo se développant à ³20 SA en l’absence des autres signes de PE
Prééclampsie3
– précoce<34SA :10%
– tardive >34SA : 85%,
– post-partum : 5%		HTAg (très rarement sans HTA) avec apparition de novo d’un des éléments suivants à >=20 SA (très rare avant):

a) Dysfonction d’organe maternel
– Rénal : Protéinurie = spot avec protéines/créatinine ³ 30mg/mmol ou 0.3mg/mg (75% des cas) ; et/ou IRA= créatinine ³ 90umol/LHépatique : élévation transaminases ³ 40UI/L avec ou sans douleur hypochondre D ou épigastre,
– Neuro : crise tonico-clonique (éclampsie), altération de l’état de conscience, cécité, AVC, AIT, décollement de rétine, clonus, céphalées sévères, scotomes visuels persistants, encéphalopathie postérieure réversible.Hémato : thrombopénie <150 G/L, CIVD, hémolyse

b) Dysfonction utéro-placentaire : RCIU, anomalie du doppler ombilical, mort in utero
Prééclampsie avec critères de sévérité>=1 critère suivant :
– Pression artérielle (TA) ≥ 160/110 mmHg au repos
– Douleurs épigastriques/hypochondre D sévères
– Céphalées sévères, scotomes visuels
– Hyperréflexie + clonus
– Agitation, confusion
– Oligurie < 25 ml/h
– Douleur thoracique / dyspnée / difficultés respiratoires (OAP)
– Désordres biologiques : élévation des valeurs de créatinine, élévation des transaminases, chute des plaquettes
HELLP (Hemolysis, Elevated liver enzymes, Low platelets)Continuum avec la PE : anémie hémolytique microangiopathique, dysfonction hépatique et thrombopénie

Épidémiologie

Syndrome connu depuis > 2400 ans… Incidence PE environ 4.6% des grossesses, éclampsie 0.015 (Finlande) à 2.9% (Afrique) illustrant la corrélation avec l’accès aux soins obstétricaux. Mondialement > 500’000 morts fœtales et néonatales et > 70’000 morts maternelles par an surtout dans les pays avec systèmes de santé moins occidentalisés : taux de mortalité maternel au Royaume-Uni = 0.03%, mais jusqu’à 0.8% dans les pays à revenu bas et modique. L’éclampsie survient dans 1/400 PE avec symptômes légers, 1/50 avec symptômes ou HTA sévères5.

Pathophysiologie

La cause n’est pas entièrement comprise. Il existe une certaine prédisposition génétique avec associations robustes avec variantes génétiques associées à la thrombophilie, inflammation, stress oxydatif et système rénine-angiotensine. On note un état vasculaire « haute résistance/débit faible »7 et (conséquence ?) une augmentation des facteurs anti-angiogéniques placentaires (p.ex. soluble fms-like tyrosine kinase-1 = sFlt-1, endoglin) qui endommagent l’endothélium maternel, causant un état anti-angiogénique causant les symptômes et signes de la PE.

  • PE de début précoce (<34SA) plutôt lié à une hypoperfusion utéro-placentaire secondaire au remodelage défectueux des artères utérines spiralées, forme précoce semble associée à une atteinte materno-fœtale plus importante8,9
  • PE d’apparition tardive : plutôt un mismatch entre une perfusion maternelle normale avec demande métabolique augmentée du placenta et fœtus, couplé à une prédisposition maternelle à l’inflammation, un BMI élevé et/ou une HTA.

Clinique

Facteurs de risque10 (uniquement chez 30%…) : Antécédents de PE (RR 8.4), HTA chronique (RR 5.1) ou gestationnelle, IRC (RR 1.8), diabète (RR 3.7), maladies auto-immunes, obésité ou même surpoids, grossesse multiple, primigestes, âge maternel >40 ans, intervalles entre grossesses >10 ans, procréation assistée, syndrome des ovaires polykystiques, ATCD familiaux PE, multiples grossesses, possiblement le groupe sanguin AB11 et … la COVID12,13 !

La majorité des femmes sont asymptomatiques !
Symptômes fréquents : céphalées, troubles visuels, douleurs épigastriques, nausées et vomissements.

Complications ci-dessous dans définitions.

Signes : HTA, désaturation, chercher déficit neurologique focal, suivi clinique horaire (!) pour la fréquence resp., l’hyper-réflexie et clonus, douleur à la palpation de l’hypochondre D. Mesurer la hauteur utérine (nombril  24SA = fœtus potentiellement viable). Une oligurie peut se développer.

Une fois le diagnostic de PE posé, il existe un modèle recommandé par l’International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy qui permet d’estimer le risque d’évolution défavorable dans la semaine à venir, en fonction de l’âge gestationnel et d’éléments cliniques et paracliniques simples. Calculateur ici :

https://www.evidencio.com/models/show/1155.

CAVE !! Ne pas oublier le diagnostic différentiel de tous ces symptômes et atteintes d’organes ! Par exemple : épilepsie, HSA, hypoglycémie, thrombose veineuse cérébrale, embolie pulmonaire amniotique ou non, hépatites virales ou toxiques, purpura thrombotique thrombocytopénique, etc.

Paraclinique

Il n’y pas de test bien établi pour confirmer ou infirmer la PE. Des marqueurs tels que le Placenta-Growth Factor (PlGF) ou le Soluble FMS-like Tyrosine Kinase (sFlt-1) ont étés commercialisés et le rapport sFlt-1/PlGF qui a démontré une certaine utilité pour prédire la survenue de la prééclampsie est maintenant couramment utilisé en Suisse5,7,14. La mesure pourrait mener à une diminution du risque de progression vers une prééclampsie avec critères de sévérité avec réduction des complications et de la mortalité périnatale maternelle, mais pourrait mener à des délivrances plus précoces avec augmentation de la morbidité respiratoire néonatale (évidence contradictoire…)15–17.

A l’entrée :

  • Hémo5 (réticulocytes ? Schizocytes ?), TP, aPTT, fibrinogène
  • NA, K, créatinine, ASAT, ALAT, LDH, bilirubine totale, protéines totales
  • Urines : spot avec protéines et créatinine
  • ECG

Suivi :

  • Spot avec rapport prot/créat 1x/j tant que pas de protéinurie
  • hémo2, créatinine, transaminases, acide urique (ce dernier est peu utile, mais encore recommandé et demandé par les obstétricien·nes)
    • 1x/4-6h si critères de sévérité
    • 2x/semaine en l’absence de critères de sévérité
    • 12h après la naissance puis généralement 1x/24h
    • Si HELLP syndrome : labo 6h post naissance puis aux 12h (ou plus selon évolution particulière)

Obstétrique : cardio-tocogramme, doppler ombilical, US…

Prise en charge

Obstétrique (prise en charge toujours conjointe !!!)

  • Prévention : Régime riche en fruits et légumes ! Aspirine 100mg/j (diminution de l’incidence de PE, prématurité et mortalité fœtale)18,19, apports suffisants en calcium +/- suppléments20. L’HBPM semble également diminuer le risque de PE, mais nécessite encore des études prospectives larges21, tout comme les statines22,23.
  • Parfois ambulatoire si bas risque, admission à l’hôpital si HTAg sévère ³ 160/110mmHg ou n’importe quelle complication.
  • Surveillance fœtale rapprochée
  • Maturation pulmonaire fœtale par corticostéroïdes entre 24 et 34 SA.
  • La délivrance est le traitement définitif. Le risque de détresse respiratoire, admission aux soins intensifs néonataux et retard de croissance sont augmentés en cas de délivrance précoce, mais l’attente augmente le risque de complication maternelle24–26. Il faut donc peser les risques et bénéfices individuellement. En résumé : délivrance si 37SA ou un des éléments suivants :
    • HTAg sévère (³160/110) malgré 3 anti-HTA
    • Thrombopénie en progression
    • Augmentation progressive de la créatinine ou transaminases
    • OAP ou satu <90%
    • Neuro : céphalées sévères, scotomes visuels répétés, convulsions
    • Surveillance fœtale inquiétante, décollement placentaire
  • MgSO4 pour neuroprotection fœtale si délivrance planifiée < 32 SA indépendamment sévérité maternelle.
  • Surveillance dans le post-partum min 2-3 jours, poursuite anti-HTA
  • Suivi long terme en raison risque CV augmenté

Urgences/Soins intensifs

  • Admission en salle d’accouchement (éventuellement aux SI en l’absence de place) si labétalol et MgSO4 en continu ou si PE avec critères de sévérité ou HELLP.
  • Restriction apport iv à max 80mL/h si perf.
  • Utiliser l’echocardiographie et l’échographie pleuropulmonaire pour guider la gestion de l’hémodynamique7.
  • HTA sévère ³ 160/110mmHg:
    • Cible : TAd 85mmHg, TAs 130-150 mmHg.
    • Labétalol IV 20mg/h à doubler aux 30 min jusqu’à max 180mg/h. Caveat : BAV, bradycardie, crise d’asthme chez asthmatique. Atropine et broncho dilatateurs si besoin.
    • Nicardipine 1-10mg/h IV si CI aux bêta-bloquants ou en 2ème ligne si labetalol insuffisant (en bithérapie, CAVE tachycardie réflexe avec nicardipine à haute dose)
    • Hydralazine IV 5mg puis 5-10mg aux 30 min, max 45mg
    • Si pas d’autre critère de sévérité ni complication traitement PO possible (labétalol 100mg 2x/j à augmenter de 100mg par dose tous les 2-3 jours max 2400mg/j ou Nifedipine avec action retard PO 30-60mg 1x/j max 120mg28)
  • Prééclampsie et éclampsie :
    • MgSO4* pour prévention éclampsie si protéinurie et hypertension sévère ou signes neurologiques: 5g IV en 5 min puis 1g/h jusqu’à min 24h post-partum.
    • Éclampsie
      • AB : protéger voies aériennes, O2 au masque réserve 10L/min
      • C : décubitus latéral G !! poser ou préserver VVP
      • Appeler à l’aide !
      • Traitement de l’HTA par labétalol IV cf ci-dessus
      • MgSO4 : 5g iv en 10 min si pas déjà en cours, re-bolus 2.5g IV max 2x si crise sous MgSO4 29 (plutôt qu’un autre antiépileptique30,31) et augmenter débit à 2g/h puis clonazépam (Rivotril®) 0.5-1mg IV bolus27.
      • Accouchement après stabilisation neurologique et tensionnelle !
    • Caveat MgSO4:
      • Effets secondaires du : Flush (20%), nausées/vomissements, ralentissement du langage, faiblesse musculaire, hypotension, vertiges, fatigue, céphalées32. Des cas très rares de défaillance cardio-respiratoires sont décrits en particulier si IRA sévère et infusion MgSO4. Surveillance : réflexes patellaires (doivent rester présents !) et fréquence resp (doit rester >12/min) 1x/h,! Antidote : Calcium IV.
      • Si IRA avec créatinine 110-220 umol/L : débit max 1g/h, si > 220umol/L : pas d’entretien après bolus. Idem si signes surdosage Mg5.
  • HELLP :
    • Accouchement (pas de place pour l’expectative dans cette situation)
    • Transfusion plaquettaire avec seuil 20-50G/L si césarienne, 50G/L si progression thrombopénie rapide, saignement actif excessif, dysfonction plaquettaire, coagulopathie33,34.
    • Dexaméthasone 10mg/12h iv 48h peut diminuer la sévérité de l’atteinte hématologique (pas d’outcome centrée sur la patiente prouvée). Étude COHELLP terminée en attente de publication : RCT pour évaluation de la dexaméthasone pour accélérer la rémission des femmes en post-partum.

* Le mode d’action du Mg2SO4 n’est pas élucidé. Une hypothèse35 serait une vasoconstriction calcium-dépendante des artères cérébrales lors d’éclampsie, antagonisée par le Mg2SO4. Il pourrait aussi antagoniser l’entrée dans les cellules du calcium, et l’augmentation intracellulaire de sa concentration liée à l’ischémie, diminuant ainsi l’excitabilité et les dommages aux neurones.

Anesthésie

Anesthésie ou analgésie neuraxiale (=prévoir péridurale !) pour le travail (pas utile avant à priori36) pour diminuer HTA et faciliter césarienne si besoin. Pourrait diminuer les résistances des aa. utérines, améliorant ainsi la perfusion placentaire. Prévoir rachianesthésie si pas de péridurale.

  • CAVE : Hémo2 et TP à demander avant pose et retrait (risque thrombopénie).
  • Selon recommandations NICE37 : Pas contrindiqué si thrombocytes > 75G/L, risque mal défini si <70G/L (0 hématomes dans une série de 15 patientes avec <50G/L38), proposition d’individualiser la décision en fonction des éléments suivants :
    • Risque de saignement
    • Possibilité de corriger la crase/thrombocytes
    • Présence d’anticoagulant
    • Difficulté anticipée du geste (péri ou rachi)
    • Comparaison au risque d’un autre type d’analgésie/anesthésie (AG)

CAVE : si césarienne en urgence : stabiliser l’HTA sévère AVANT l’induction surtout si AG+IOT39 (risque de pic HTA et saignement intra-crânien). Les opiacés (fentanyl, alfentanil, remifentanil) sont les plus utilisés, seuls ou en plus du labétalol (cf infra) qui est relativement contrindiqué en cas de bradycardie ou signes d’insuffisance cardiaque.

Utiliser plutôt phényléphrine (que l’éphédrine) pour l’hypotension sur anesthésie neuraxiale40. Attention au remplissage excessif (souvent surcharge présente, possible insuffisance cardiaque et OAP).

Bibliographie

1.         Brown MA, Magee LA, Kenny LC, et al. Hypertensive Disorders of Pregnancy: ISSHP Classification, Diagnosis, and Management Recommendations for International Practice. Hypertension. 2018;72(1):24-43. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.117.10803

2.         Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018;39(33):3021-3104. doi:10.1093/eurheartj/ehy339

3.         Cunningham FG, Lindheimer MD. Hypertension in pregnancy. N Engl J Med. 1992;326(14):927-932. doi:10.1056/NEJM199204023261405

4.         Burton GJ, Redman CW, Roberts JM, Moffett A. Pre-eclampsia: pathophysiology and clinical implications. BMJ. Published online July 15, 2019:l2381. doi:10.1136/bmj.l2381

5.         August P. Preeclampsia: Clinical features and diagnosis. uptodate.com.

6.         Mol BWJ, Roberts CT, Thangaratinam S, Magee LA, de Groot CJM, Hofmeyr GJ. Pre-eclampsia. The Lancet. 2016;387(10022):999-1011. doi:10.1016/S0140-6736(15)00070-7

7.         Russell R. Preeclampsia and the anaesthesiologist: current management. Curr Opin Anaesthesiol. 2020;33(3):305-310. doi:10.1097/ACO.0000000000000835

8.         Lisonkova S, Joseph KS. Incidence of preeclampsia: risk factors and outcomes associated with early- versus late-onset disease. Am J Obstet Gynecol. 2013;209(6):544.e1-544.e12. doi:10.1016/j.ajog.2013.08.019

9.         Harmon QE, Huang L, Umbach DM, et al. Risk of fetal death with preeclampsia. Obstet Gynecol. 2015;125(3):628-635. doi:10.1097/AOG.0000000000000696

10.       Bartsch E, Medcalf KE, Park AL, Ray JG, High Risk of Pre-eclampsia Identification Group. Clinical risk factors for pre-eclampsia determined in early pregnancy: systematic review and meta-analysis of large cohort studies. BMJ. 2016;353:i1753. doi:10.1136/bmj.i1753

11.       Li T, Wang Y, Wu L, et al. The Association Between ABO Blood Group and Preeclampsia: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Cardiovasc Med. 2021;8:665069. doi:10.3389/fcvm.2021.665069

12.       Conde-Agudelo A, Romero R. SARS-CoV-2 infection during pregnancy and risk of preeclampsia: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2022;226(1):68-89.e3. doi:10.1016/j.ajog.2021.07.009

13.       Wei SQ, Bilodeau-Bertrand M, Liu S, Auger N. Incidence de la COVID-19 sur les issues de grossesse: examen systématique et méta-analyse. CMAJ Can Med Assoc J J Assoc Medicale Can. 2021;193(22):E813-E822. doi:10.1503/cmaj.202604-f

14.       Phipps EA, Thadhani R, Benzing T, Karumanchi SA. Pre-eclampsia: pathogenesis, novel diagnostics and therapies. Nat Rev Nephrol. 2019;15(5):275-289. doi:10.1038/s41581-019-0119-6

15.       Sharp A, Chappell LC, Dekker G, et al. Placental Growth Factor informed management of suspected pre-eclampsia or fetal growth restriction: The MAPPLE cohort study. Pregnancy Hypertens. 2018;14:228-233. doi:10.1016/j.preghy.2018.03.013

16.       Peguero A, Herraiz I, Perales A, et al. Placental growth factor testing in the management of late preterm preeclampsia without severe features: a multicenter, randomized, controlled trial. Am J Obstet Gynecol. 2021;225(3):308.e1-308.e14. doi:10.1016/j.ajog.2021.03.044

17.       Duhig KE, Myers JE, Gale C, et al. Placental growth factor measurements in the assessment of women with suspected Preeclampsia: A stratified analysis of the PARROT trial. Pregnancy Hypertens. 2021;23:41-47. doi:10.1016/j.preghy.2020.10.005

18.       Duley L, Henderson-Smart D, Knight M, King J. Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its complications. In: The Cochrane Collaboration, ed. The Cochrane Database of Systematic Reviews. John Wiley & Sons, Ltd; 2003:CD004659. doi:10.1002/14651858.CD004659

19.       Henderson JT, Vesco KK, Senger CA, Thomas RG, Redmond N. Aspirin Use to Prevent Preeclampsia and Related Morbidity and Mortality: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA. 2021;326(12):1192-1206. doi:10.1001/jama.2021.8551

20.       Hofmeyr GJ, Lawrie TA, Atallah ÁN, Torloni MR. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database Syst Rev. 2018;10:CD001059. doi:10.1002/14651858.CD001059.pub5

21.       Cruz-Lemini M, Vázquez JC, Ullmo J, Llurba E. Low-molecular-weight heparin for prevention of preeclampsia and other placenta-mediated complications: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. Published online April 20, 2021:S0002-9378(20)31288-6. doi:10.1016/j.ajog.2020.11.006

22.       Vahedian-Azimi A, Karimi L, Reiner Ž, Makvandi S, Sahebkar A. Effects of statins on preeclampsia: A systematic review. Pregnancy Hypertens. 2021;23:123-130. doi:10.1016/j.preghy.2020.11.014

23.       Döbert M, Varouxaki AN, Mu AC, et al. Pravastatin Versus Placebo in Pregnancies at High Risk of Term Preeclampsia. Circulation. 2021;144(9):670-679. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.121.053963

24.       Li J, Shao X, Song S, Liang Q, Liu Y, Qi X. Immediate versus delayed induction of labour in hypertensive disorders of pregnancy: a systematic review and meta-analysis. BMC Pregnancy Childbirth. 2020;20(1):735. doi:10.1186/s12884-020-03407-8

25.       Churchill D, Duley L, Thornton JG, Jones L. Interventionist versus expectant care for severe pre-eclampsia between 24 and 34 weeks’ gestation. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(7):CD003106. doi:10.1002/14651858.CD003106.pub2

26.       Chatzakis C, Liberis A, Zavlanos A, et al. Early delivery or expectant management for late preterm preeclampsia: A meta-analysis of randomized controlled trials. Acta Obstet Gynecol Scand. 2021;100(8):1392-1400. doi:10.1111/aogs.14149

27.       Zürcher Zenklusen R, Capoccia Brugger R. Service des soins intensifs et service de gynéco-obstétrique HNE PRT – Prééclampsie sévère /HELLP syndrome. Published online révision   (original 2007 2016)

28.       Phyllis August, MD, MPH. Treatment of hypertension in pregnant and postpartum women. uptodate.com. Published June 2021. Accessed July 15, 2021. https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-hypertension-in-pregnant-and-postpartum-women?sectionName=Acute%20therapy%20of%20severe%20hypertension&search=pre-eclampsia%20management&topicRef=6825&anchor=H8&source=see_link#H2613540153

29.       Duley L. Magnesium sulphate in eclampsia. The Lancet. 1998;352(9121):67. doi:10.1016/S0140-6736(05)79550-7

30.       Duley L, Henderson-Smart DJ, Walker GJ, Chou D. Magnesium sulphate versus diazepam for eclampsia. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(12):CD000127. doi:10.1002/14651858.CD000127.pub2

31.       Lucas MJ, Leveno KJ, Cunningham FG. A comparison of magnesium sulfate with phenytoin for the prevention of eclampsia. N Engl J Med. 1995;333(4):201-205. doi:10.1056/NEJM199507273330401

32.       Duley L, Gülmezoglu AM, Henderson-Smart DJ, Chou D. Magnesium sulphate and other anticonvulsants for women with pre-eclampsia. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(11):CD000025. doi:10.1002/14651858.CD000025.pub2

33.       American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. Practice Bulletin No. 166: Thrombocytopenia in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2016;128(3):e43-53. doi:10.1097/AOG.0000000000001641

34.       Kaufman RM, Djulbegovic B, Gernsheimer T, et al. Platelet transfusion: a clinical practice guideline from the AABB. Ann Intern Med. 2015;162(3):205-213. doi:10.7326/M14-1589

35.       Sadeh M. Action of magnesium sulfate in the treatment of preeclampsia-eclampsia. Stroke. 1989;20(9):1273-1275. doi:10.1161/01.str.20.9.1273

36.       Ray A, Ray S. Epidural therapy for the treatment of severe pre-eclampsia in non labouring women. Cochrane Database Syst Rev. 2017;11:CD009540. doi:10.1002/14651858.CD009540.pub2

37.       National Institute for Health and Care Excellence. Intrapartum care for women with existing medical conditions or obstetric complications and their babies. Published April 25, 2019. Accessed June 25, 2021. https://www.nice.org.uk/guidance/ng121

38.       Lee LO, Bateman BT, Kheterpal S, et al. Risk of Epidural Hematoma after Neuraxial Techniques in Thrombocytopenic Parturients: A Report from the Multicenter Perioperative Outcomes Group. Anesthesiology. 2017;126(6):1053-1063. doi:10.1097/ALN.0000000000001630

39.       M Knight, al. MBRRACE-UK Saving Lives, Improving Mothers’ Care – Surveillance of Maternal Deaths in the UK 2012-14 and Lessons Learned to Inform Maternity Care from the UK and Ireland Confidential Enquiries into Maternal Deaths and Morbidity 2009-14. University of Oxford; 2016.

40.       Dyer RA, Daniels A, Vorster A, et al. Maternal cardiac output response to colloid preload and vasopressor therapy during spinal anaesthesia for caesarean section in patients with severe pre-eclampsia: a randomised, controlled trial. Anaesthesia. 2018;73(1):23-31. doi:10.1111/anae.14040