L’ischémie mésentérique, quelques rappels

Remerciements a Claire Heslop et Anthon Helm pour l’inspiration, ainsi qu’a Nemfrog et Andrew Fyfe the Elder (1754 – 1824 ✝) pour l’illustration.

 

Lactate et douleurs abdo. – une association par défaut? Associe à une haute mortalité (59-93%, fortement réduite en cas de détection rapide), l’ischémie mésentérique est fréquemment « manque » comme diagnostique aux Urgences. Ci-dessous, quelques rappels d’urgentiste pour réduire la mortalité et morbidité associées à cette condition.

Aetiologie

L’embolie artérielle

  • souvent secondaire à une embole d’origine cardiaque
  • Le classique « douleur abdo. soudaine » avec du sang dans les selles

La thrombose artérielle 

  • liée à une athérosclérose du système vasculaire splanchnique
  • « l’angor abdominal », souvent associe à une douleur postprandiale

L’ischémie non-occlusive

  • Hypoperfusion due à un débit cardiaque bas ou une vasoconstriction splanchnique
  • Vue chez personnes âgées, septique, ou patient sous presseurs
  • Peut-être associe à du sang dans les selles

La Thrombose veineuse

  • Penser coagulopathie (mais pas tout le temps)
  • Douleurs abdo. aspécifique +/- diarrhées et anorexie

 

Facteurs de risque

  • Age > 50
  • Vasculopathie, Coagulopathie et Arythmie (FA)
  • Débit cardiaque faible (« low-flow), ex. choc septique

 

Diagnostique

Paraclinique

  • Lactate: sensibilité 52% selon l’heure de présentation: plus le patient moins le test est sensible
  • D-Dimère: sensibilité 96%, peu spécifique – mais bon, la réalité est… cela reste des D-Dimère…
  • Amylase: intéressement, peuvent être élevé, à prendre en contexte avec votre DD
  • Troponine: peuvent être également malveillante, vous dirigeant vers un SCA alors que peut être positif secondairement a une ischémie mésentérique.
  • Gazométrie: acidose métabolique – peut être veineuse, pas nécessite d’une gazo artérielle (!)

Imagerie

  • Rx Abdo: peu spécifique mais permet de voir dilatation intestinale, pneumopéritoine,…
  • CT Abdo (sensibilité 94%, spécificité 95%) avec une LR positif de 17.5 et LR négatif de 0.09 (impressionnant). CAVE: une discussion avec votre collègue radiologue peut s’avérer utile: en effet, dépendant de votre suspicion, un venogramme/arteriogramme/triple-phase est à discuter (le triple phase, qui inclut veno+arterio ainsi qu’une image avant absorption du produit de contraste augmente le niveau de radiation!)
  • CAVE: le CT en phase très aigue peut également être faussement rassurant si une ischémie n’est pas détectée, mais gardez l’œil pour des signes associes: œdème du colon, dilatation, épaississement des parois, ascites, qui pourrait faire croire à une colite de type infectieuse mais en réalité correspondent aux signes précurseurs d’une ischémie phase très aigue!). En phase tardive: pneumopéritoine, pneumatose, nécrose gazeuse..

 

Prise en charge

Soyons réaliste, votre patient nécessitera probablement le bloc OP, et ceci, en Urgence. Mais loin sont les jours ou l’urgentiste sert de point de transit, en attendant le chirurgien: vous avez devant vous un patient potentiellement instable qui mérite d’être pris en charge correctement et rapidement afin de prévenir les contrecoups de l’opération, et réduire la mortalité/morbidité.

  1. Reanimation liquidienne – attention a ne pas etre trop aggressif – il y a deja cause d’un oedeme du colon, donc n’augmentons pas les chances d’un troisieme espace catastrophique
  2. Antibiotique: large spectre, il doivent etre passer rapidement (dans l’heure). Couvrir anaerobe ET aerobe
  3. Anticoagulation: le mot que les chirurgies n’aimerons pas – a utiliser si source embolique sans OP en urgence. Et si ne saigne pas. La liquemine IV est reversible si necessaire..
  4. Avis chirurgical: le chirurgien aura son mot a dire, mais la consultation a besoin d’etre rapidement effectue
  5. Vasopresseurs: eviter si possible (vasoconstriction deja en place) – si necessaire, choisir un vasopresseur avec effet minime sur le systeme vasculaire splanchnique (dobutamine…) ou combiner. Certainement pas la place pour de l’adrenaline ou un alpha pur (phenylephrine, metaraminole..)

 

Bibliographie

  1. C Heslop, A Helm. https://emergencymedicinecases.com/episode-42-mesenteric-ischemia-pancreatitis-3/
  2. Diagnostic pitfalls at admission in patients with acute superior mesenteric artery occlusion. Cudnik MT, The diagnosis of acute mesenteric ischemia: A systematic review and meta-analysis. Acad Emerg Med. 2013 Nov;20(11):1087-100.
  3. The diagnosis of acute mesenteric ischemia: A systematic review and meta-analysis.
    Acosta et al. (2012). J Emerg Med, 42(6): 635-41.
  4. The role of routine assays of serum amylase and lipase for the diagnosis of acute abdominal pain. Sutton et al. (2009) Ann R Coll Surg Engl, 91(5): 381-4. 

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