Un grand merci Dr. A Pickens et EMin5.com pour nous avoir donner l’idee, ainsi qu’au Dr. T Sinclair (1864 – 1937 ✝) pour l’illustration
Jeune Urgentiste ou médecin avéré avec un sac à dos plein d’expérience, te voilà de nouveau face un(e) patient(e) présentant des céphalées. A première vue, il ne s’agit probablement pas grand-chose, mais ton sens avéré de clinicien te remet en question : et si cette fois-ci, il y avait vraiment quelque chose. Ci-dessous, nous regroupons un résumé diagnostique des migraines afin de pouvoir laisser rentrer un patient à domicile en sureté (relative).
Présentation
L’époque de « la pire migraine de ma vie » est finie, nous sommes désormais face à une population polymorbide ou plus précisément encore, avec un seuil de douleurs diminue (pensez « je vais aux Urgences pour des diarrhées »). Loin d’une critique de nos patients, ceci est plutôt un « wake-up » call pour nous médecins. Les questions « textbook » et le dogme de la migraine la plus intense ne sont plus d’actualité, et il désormais de votre devoir de poser des questions plus spécifique – l’hémorragie subarachnoïdienne devient dès lors « migraine d’apparition soudaine, avec intensité maximale dès le début de la migraine ».
Lors d’une prise en charge de ces patients, un outil intéressant à utiliser est de se poser la question suivante : chez ce patient, quel diagnostique me-dois-je de ne pas manquer? De plus, un patient présentant régulièrement aux urgences peut potentiellement aujourd’hui présenter avec une pathologie grave, différente ou similaire de son problème récurrent (lors d’un poste précèdent, nous avions une patiente qui présentait au min 2x par semaine: à chaque fois, les infirmières roulaient des yeux, certains médecins allaient même lui préparer son café « sans lait, 2 sucres » et lui donnaient sans l’examiner en urgence – après sa 45e consultation pour les mêmes symptômes, l’habitude s’est installée: elle a été mis dans un brancard dans le coin, sauf que cette fois-ci, 20 min après avoir reçu son café noir avec 2 sucre, elle a été retrouvée morte – d’un anévrysme qui avait rupturé…).
Une dernière chose : des céphalées, s’est automatiquement un examen neurologique, avec nerfs crâniens, cerebellum avec fond d’œil (pas d’excuse, vous êtes médecin – si vous ne le faites pas, qui le fera ?).
Associations et Diagnostique
| Diagnostique | Anamnèse | Investigations | Traitement |
| HSA | Apparition soudaine
Intensité maximale dès le début |
CT natif puis PL | Consult Neurochir
Contrôle de la TA (<180 syst.) Ventriculostomie |
| Trauma | Signe de trauma
Signe d’abus |
CT natif | Consult Neurochir
Si abus, services sociaux |
| Méningite | Meningisme, diplopie
Fièvre Immunosupprimés |
CT natif puis PL | Antibiotiques, Antiviraux, Stéroïdes, Isolation, Prophylaxie secondaire |
| Artérite Temporale (GCA, Horton) | Claudication mâchoire iso latérale
Nodularité/Sensibilité A temporale Symptômes visuels isolatéraux |
VS, Biopsie | Stéroïdes |
| Intoxication CO | Symptômes chez cohabitant
Etat grippal pire au réveil Exposition (poêle..) |
Gazométrie Artérielle avec CO | Oxygène
Si symptômes neurologiques, cardiovasculaire, ou CO>10%, ad Hyperbare |
| Glaucome aigu a angle ferme | Douleur oculaire
Rougeur oculaire Pupille fixe (non réactive) Cornée et ou vision floue |
Pression intraoculaire
Consultation ophtalmologique |
Antalgie locale Stéroïdes
Consultation ophtalmique |
| Dissection artère cérébrale | Douleur soudaine (comme SAH) mais avec douleur faciale (A carotide) ou cou (A vertébrale)
Déficit nerf(s) crânien(s) |
Angiographie
IRM/ARM |
Consult
Neurochir Anticoagulation si OP contre-indiquée |
| Thrombose des sinus veineux cérébral/dura | Coagulopathie (grossesse, cancer, contraceptif..)
Infection (cran-/cou) Proptose/diplopie (sinus caverneux) Voie centrale jugulaire |
VRM (phase Veineuse) | Consult Neurochir
Anticoagulation |
| Lésion intracérébrale | Progressif
Intensité maximale au réveil ou tête en bas Apparition après 50 ans |
CT +/- contraste (débattu, nous préconisons injecté) | Consult Neurochir
Diminution de la PIC Agent oncologiques, stéroïdes, radiologie interventionnelle, antibiotiques |
| Infarctus du cerebellum | Céphalées avec vertiges
Signes cerebellaire Déficit nerf(s) crânien(s) |
CT avec Contraste | Consult neurochir/neuro |
| Pseudotumeur cerebri (Hypertension Intracrânienne Bénigne) | Jeune, femme, obese
Intensité maximale au réveil ou tête en bas Papilloedeme Palsie du NC VI (rectus Latéral) |
PL et pression d’ouverture | Consult Neuro
Drainage LCR |
| Pré-éclampsie | 20 SA – 4 semaines post-partum
HTA (TAsyst>140) Oedèmes MI |
FSC, Tests hépatiques, Coag, Protéinurie, Créa | Consultation Obs.
Magnésium Labetolol |
Et ne pas oublier le plus important de tous: l’AVC, qui peut mimiquer à peu près tout au-dessus, et qui nécessitera une imagerie, si possible un IRM a séquence « Stroke ». D’ici à ce que nos centres soient tous équipés, vive le CT injecté!
Bibliographie
Swadron SP, Pitfalls in the Management of Headache in the Emergency Department. Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 127–147.
Pickens A. Approach to: Headaches. https://emin5.com/2017/02/22/approach-to-headaches/