Débutons notre série « Do you POCUS » avec un sujet cher aux urgentistes : l’embolie pulmonaire. Tel un fantôme de l’opéra, elle se cache toujours quand on ne la cherche pas, et n’est quasiment jamais la quand on la recherche… Aujourd’hui, nous allons donc nous consacrer à un des outils disponibles pour partir à sa recherche : le TAPSE, ou Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion, facilement mesurable, et relativement sensible, cela deviendra bientôt un de vos nouveaux amis. Et redonnera peut-être du souffle à votre envie d’ultrasonographier tout le monde.
Un grand merci à Jennifer Carnell pour l’inspiration, ainsi qu’à Richard Irwin et al. pour l’illustration, tirée de leurs étude de 2010.
Introduction
La Tricuspide Annula Plane Systolique Excursion (TAPSE) est un reflêt de la fonction ventriculaire droite: en effet, comme l’IRM cardiaque, elle permet de se donner un ordre de grandeur a la fonction systolique du VD (F d’éjection) et est depuis 2010 intégrée dans la stratégie d’évaluation du RV de la société américaine d’ultrasonographie (ainsi que la société européenne de cardiologie , d’ultrasonographie, et la société canadienne d’ultrasonographie – Rudski et al), avec une valeur seuil de <17mm considérée anormale.
- Hypokinésie et Dilatation du VD (Source: vcuthoracicimaging.com)
A quoi cela sert-il ?
Mais pourquoi cet intérêt pour le cœur droit ? Y-a-t ‘il réellement une utilité à mesurer la dysfonction ? D’un certain côté, la mesure TAPSE joue un rôle diagnostique, mais elle reflète également un indice sur la sévérité du problème, à savoir sur la morbidité et mortalité et doit être incorporé dans la prise en charge du patient. En effet, en présence d’une dysfonction cardiaque droite, la mortalité au court terme 2.29 plus élevée qu’en son absence, chez un patient ayant une embolie pulmonaire (Cho et al.). Rajouté a d’autres mesure (aplatissement du septum, RV:LV ratio de >1, McConnell sign [hypokinésie du VD avec sparing apical]), la TAPSE est dès lors utile pour pronostiquer le devenir du patient.
Rappel anatomique
Le VD (longitudinal) n’a pas la même configuration que le VG (forme de cylindre, contraction apex vers base) : en effet, très dépendant de la précharge, et bien moins musculaire, sa fonction est mieux reflétée par une mesure longitudinale plutôt qu’en mesurant le mouvement de rapprochement des parois sur un plan horizontal (« kissing ventricles »).
Comment mesurer la TAPSE?
La fenêtre cardiaque à utiliser est la fenêtre apicale « 4 chambers », ou la sonde est pose en antéro/mi-axillaire à gauche, avec votre marqueur pointant vers l’épaule gauche. De là, cherchez à obtenir une image similaire à celle ci-dessus ; mettez-vous alors en mode M et cherchez à placer la ligne M dans l’axe suivant :
Ensuite, appuyez une deuxième fois sur le mode M et vous obtiendrez l’image ci-dessous, ou il ne reste qu’à mesurer (par soucis de perfection, il est bon de mesurer à 3 reprises et faire une moyenne des 3). Dans l’exemple ci-dessous, la TAPSE est de 16mm, soit pathologique d’après les critères internationaux (=dysfonction ventriculaire droite).
Est-ce réellement de mon niveau ?
En tant qu’urgentiste, suis-je vraiment assez fort pour faire ce geste ? Les cardiologues se sont penchés en premier sur la question, et ont retrouves que les conclusion/résultat de l’examen du TAPSE était idem que le médecin soit cardiologue ainé ou débutant (Kopecna et al.) et ont démontrés que cette mesure du VD est la plus simple et la plus reproductible. Les Urgentistes se sont quant à eux penches sur la question en 2017 (Daley et al.) avec des résultats similaires : quasi absence de variabilité des résultats entre tous les médecins, indépendamment du grade (les auteurs ont même inclus un étudiant de médecine qui n’avait jamais touché un US avant la formation du TAPSE).
Et par rapport aux autres examens ?
Le Ratio RV:LV, mesuré par l’élargissement du VD (en comparatif au VG) ainsi que l’aplanissement du septum, n’ont que des sensitivités de 37% et 31% respectivement (spécifités 85% et 94%, respectivement). Les plus performants d’entre nous chercherons le signe de McConnell, qui quant à lui n’est spécifique que de 13% (spécificité de 97%), ou encore la régurgitation tricuspidienne (sensitivité 43%, spécificité de 93%). En tout et pour tout, ces signes ultrasonographiques sont clairement informatifs, mais avec des sensitivités si basses, ont-ils réellement leur place dans le portfolio de l’urgentiste. J’argumenterais que oui, mais que leur absence ni signifie pas grand-chose, et qu’au contraire, il serait dès lors intéressant d’ajouter la TAPSE, qui possède une sensitivité de 56% à 17mm et 72% à 20mm (specifités 79% et 66%, respectivement). Certes l’étude dont proviennent ces chiffres n’est pas des plus grandes, mais a l’avantage d’être faite par des urgentistes pour des urgentistes pas forcement expérimenté en US, et peer-reviewed par le American Journal of Emergency Medicine (Daley J et al.). De plus, ceci vous donnera des informations sur la prise en charge du patient….
En effet, notre article ne se focalise pas sur les hypotendus sévères qui présente avec une EP claire et chez qui la nécessité d’hospitaliser n’est pas discutable. Mais que fait-on des patients normotendus avec une EP ? Y-a-t‘il moyen de connaitre leur devenir ? Une étude de Pruszczyk et al. en 2014 a tenté de savoir si l’échographie de 400 patients avec EP normotendu avait une clé prognostiquaire. Et dans cette étude, il en ressort qu’une TAPSE de <15mm avait un facteur de 28 x (!) la mortalité et/ou la nécessité d’une lyse en intrahosp.
Alors oui, certes le ratio RV:LV ou encore la régurgitation tricuspidienne ont des HR élevés, mais avec des sensitives si basse, seuls, ils n’ont que peu de chances d’être reconnus et utilisable en termes de pronostique. De plus, si je vois une TAPSE a <15mm, je pense que cela changerait un peu mon choix de RAD vs hospitalisation, et si le patient est d’accord pour une hospitalisation, Soins continus plutôt qu’Étage. Inversement, une TAPSE de >20mm, d’après les auteurs, peut être un RAD avec anticoagulation orale (ou injectée).
Une autre étude qui parle en faveur des résultats de Pruszczyk et al. est de Weekes et al. qui indique que toute dysfonction du VD avec 41% de chance de faire un serious adverse event vs. 18% avec un VD de fonction normale (l’examen US était utilise comme diagnostique, avec multiples mesures y compris la TAPSE).
Resumé
De tout ceci, que puis-je conclure ? Pour moi la priorité sera la suivante, en cas d’EP :
- EP instable ou en ACR : US du cœur droit, si trop instable ou ACR, ad lyse ; si assez stable pour un CT et image peu conclusive, ad angioCT
- EP stable : ad angioCT pour confirmer EP, puis ad US du cœur droit; si TAPSE<15mm, discussion pour Soins Continus avec Lyse et ACO, si TAPSE>20mm, discuter ACO en ambulatoire
P.S. Je vous renvoie des lors sur un article paru il y a quelques jours dans le JAMA qui rajoute de l’évidence que des EP isolée subsegmentale ne nécessité pas d’ACO: Rates of Overtreatment and Treatment-Related Adverse Effects Among Patients With Subsegmental Pulmonary Embolism. Raslan IA et al. JAMA Intern Med 2018 (Juillet).
Bibliographie
Carnell J. Tap Into the Power of TAPSE: The New Frontier in Point of Care Echo Diagnosis and Prognostication of Pulmonary Embolism. Disponible sur: http://ondemand.saem.org/common/presentations.aspx/4/11/269. Dernier acces le 07.08.2018
Irwin RB, Luckie M, Khattar RS. Tricuspid regurgitation: Contemporary management of a neglected valvular lesion. Postgraduate medical journal. 2010: 86(1021): 648-55
Rudski LG. et al. Guidelines for the Echocardiographic Assessment of the Right Heart in Adults: A Report from the American Society of Echocardiography. Journal of the American Society of Echocardiography . 2010: 23(7): 685 – 713
Cho JH et al. Right ventricular dysfunction as an echocardiographic prognostic factor in hemodynamically stable patients with acute pulmonary embolism: a meta-analysis. BMC Cardiovasc Disord. 2014; 14(6):64.
Kopecna D et al. Interobserver reliability of echocardiography for prognostication of normotensive patients with pulmonary embolism. Cardiovascular Ultrasound. 2014; 12: 29
Daley J et al. Emergency physician performed tricuspid annular plane systolic excursion in the evaluation of suspected pulmonary embolism.Am J Emerg Med. 2017; 35(1): 106-11
Pruszczyk P et al. Prognostic value of echocardiography in normotensive patients with acute pulmonary embolism. JACC Cardiovasc Imaging. 2014 Jun;7(6):553-60
Weekes AJ et al. Prognostic Value of Right Ventricular Dysfunction Markers for Serious Adverse Events in Acute Normotensive Pulmonary Embolism. J of Emerg Med. 2017; 52(2): 137-150